1. Prénom *
2. Nom *
3. Courriel *
4. Confirmation de courriel *
5. Téléphone *
6. Date de naissance *
7. Adresse postale *
8. Ville *
9. Province *
10. Code postal *

Distance à la natation: distance approximative projetée pour l'été et qui pourra être modifiée.
vitesse à la natation: vitesse confortable que vous allez pouvoir tenir pendant la durée du défi (Entre 3 et 10km).

1. Quelle est la distance des relais que vous désirez faire en natation?
   ---3 relais de 5km3 relais de 3km3 relais de 2 km3 relais de 1 kmAutreJe ne sais pas
2. Quelle est votre vitesse en natation? * ---2min30 à 3min00 / 100 mètres2min15 à 2min30 / 100 mètres2min00 à 2min15 / 100 mètres1min50 à 2min00 / 100 mètres1min40 à 1min50 / 100 mètres1min30 à 1min40 / 100 mètres1min30 et moins / 100 mètresJe ne sais pas

Distance à vélo: distance approximative projetée pour l'été et qui pourra être modifiée.
Vitesse à vélo: vitesse approximative projetée pour l'été et qui pourra être modifiée. Le temps alloué pour le vélo est de 11h00.

1. Quelle distance désirez-vous parcourir en vélo? * ---Tour du Lac 215kmArrêt à St-Félicien 190kmArrêt à Péribonka 120kmJe ne sais pas
2. À quelle vitesse prévoyez-vous rouler en moyenne pendant le tour du lac à vélo? * ---30 km/h et plus27-30 km/h25-27 km/h23-25 km/h21-23 km/h20 km/h et moinsJe ne sais pas

Vitesse à la course: vitesse confortable que vous allez pouvoir tenir toute la distance.

1. Quelle distance désirez-vous parcourir en course à pied? * ---30 km20 km10 kmJe ne sais pas
2. À quelle vitesse prévoyez-vous courir? * ---7min00 / km et plus6min00 à 6min30 / km5min30 à 6min00 / km5min00 à 5min30 / km4min30 à 5min00 / km4min30 / km et moinsJe ne sais pas

L'organisation n'est pas tenu responsable s'il n'y a pas assez de participants en option quadruple pour trouver un partenaire. Le participant devra alors modifier son option et payer les frais supplémentaires qui s'appliquent.

1. Hébergement * ---Occupation quadruple: 750$ +txOccupation double: 900$ +txOccupation simple: 1150$ +txSans hébergement: 650$ +tx

Un seul paiement OU 2 paiements (dépôt de 450$ à l'inscription, la balance au 19 mai, soit 60 jours avant l'événement).
Les instructions complètes seront détaillées dans la facture envoyée par courriel dans les 24-48 heures suivant l'inscription.

1. Paiement ou versements * ---Paiement total2 paiements
2. Méthode de paiement * ---Virement InteracCarte de crédit (+3% de frais)

Lis attentivement et répond honnêtement à chacune des questions suivantes. Le simple bon sens sera ton meilleur guide pour répondre correctement à ces questions. Coche OUI ou NON.

1. 1. Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin? * ---OUINON
2. 2. Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique? * ---OUINON
3. 3. Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique? * ---OUINON
4. 4. Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance? * ---OUINON
5. 5. Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique? * ---OUINON
6. 6. Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)? * ---OUINON
7. 7. Souffrez-vous d'une condition médicale connue? (Diabète, Asthme, Épilepsie, blessures, etc.)
   SVP donner un maximum de détails.
8. 8. Prenez-vous des médicaments?
   Si oui, lesquels?
9. Avez-vous des préférences au niveau alimentaire (Végétarien, intolérence au gluten, halal, etc.) ou allergies alimentaires?
   Spécifiez.
   
10. Numéro d'assurance-maladie *

1. Êtes-vous membre de la fédération sportive Triathlon Québec? ---OUINON
2. Numéro de membre Triathlon Québec
3. Date d'expiration

1. Nom du contact d'urgence *
2. Numéro de téléphone du contact d'urgence *
3. Message pour l'organisation
4. Comment avez-vous entendu parler de nous? *

1. Je reconnais que la pratique du triathlon et des sports connexes régis par la fédération de triathlon du Québec comporte l’existence de dangers et risques réels de blessures et d’accidents. Je déclare connaître la nature et l’étendue de ces dangers et de ces risques et j’accepte librement et volontairement de participer au Défi Lac St-Jean Je renonce également par la présente à toute réclamation de quelque nature que ce soit contre le Défi Lac St-Jean, ses administrateurs et ses représentants.
2. J’accepte par la présente que le Défi Lac St-Jean utilise les photos ou vidéos prises lors de l'événement et libère de tout droit leur utilisation à des fins de promotion via communications écrites ou électroniques.
3. Je désire recevoir des courriels occasionnels d'information ou de promotion du Défi Lac St-Jean.
4. J’accepte les conditions de résiliation ¹.
5. J'accepte que l’organisation se réserve le droit d’annuler la traversée sans remboursement si les conditions sont jugées extrêmes et non sécuritaires par les organisateurs. Aucun remboursement ou transfert de l’inscription n’est possible.